REMIJ 2022;23(1)
El rol del cotest en la era de la prevención precisa del cáncer de cuello
uterino: perspectivas y desafíos globales
The role of cotesting in the era of precise cervical cancer prevention: global perspectives
and challenges
Dr.C Heenry Luis Dávila Gómez
1
Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de I y II grado en Ginecología y Obstetricia. Especialista
de I grado en Medicina Familiar. Máster en Atención Integral a la Mujer. Máster en Educación
Médica. Diplomado en Videocolposcopia del TGI. Profesor e Investigador Auxiliar. Facultad de
Ciencias Médicas Isla de la Juventud. Email:
heenryluis781027@gmail.com ORCID:
https://orcid.org/0000-0003-1531-9850
El cáncer de cuello uterino (CCU) sigue siendo un problema crítico de salud
pública a nivel mundial, con marcadas disparidades entre países de altos y bajos
ingresos. A pesar de los progresos en la vacunación contra el virus del papiloma
humano (VPH) y las estrategias de cribado, su incidencia y mortalidad continúan
siendo inaceptablemente elevadas en regiones con recursos sanitarios limitados.
1
En este contexto, el cotest (una combinación de la citología cervical y la prueba de
detección de ADN de VPH de alto riesgo) se presenta como una herramienta
sólida en la prevención secundaria del CCU y sus lesiones precursoras. Este
editorial analiza la evidencia más reciente, las recomendaciones de las principales
organizaciones internacionales y los desafíos que aún persisten en la
implementación de esta estrategia dual. La infección persistente por VPH de alto
riesgo es un factor necesario, aunque no suficiente, para el desarrollo de CCU. La
integración del ADN viral en el genoma del hospedador y la expresión de las
oncoproteínas E6 y E7 llevan a la transformación maligna de las células
cervicales.
2
El cotest se beneficia de la alta sensibilidad de la prueba de VPH
(≥95% para la detección de NIC3+) y de la especificidad de la citología (que
identifica cambios morfológicos en las células) para proporcionar una evaluación
de riesgo más completa y precisa.
3,4
Esta sinergia no solo permite detectar
lesiones existentes, sino también estratificar el riesgo futuro de desarrollarlas, lo
cual es esencial para personalizar los intervalos de cribado y las acciones clínicas.
Las organizaciones más importantes han perfeccionado sus directrices basándose
en evidencia de cohortes prospectivas y modelos de costo-efectividad. La
American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG)
3
, junto con la
American Society for Colposcopy and Cervical Pathology (ASCCP)
5
y la Society of
Gynecologic Oncology (SGO)
6
, respaldan las recomendaciones del U.S.
Preventive Services Task Force (USPSTF), que incluyen el cotest como una de las
tres opciones válidas para el cribado en mujeres de 30 a 65 años, con un intervalo
de cinco años.
3
La Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO) y la
Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) coinciden en sus
posturas, reconociendo el valor del cribado conjunto, especialmente en contextos
con recursos adecuados.
7
Un cambio significativo es la transición hacia un manejo basado en el riesgo,
impulsado por las guías de consenso de la ASCCP de 2019 y reafirmado en
2024.
5
Este enfoque, que integra el resultado actual y el historial previo de cribado,
utiliza umbrales de riesgo de CIN3+ a cinco años para orientar las decisiones. Por
ejemplo, un resultado positivo de VPH con citología negativa implica un riesgo
suficiente para recomendar una repetición en un año, mientras que la
concordancia de VPH16/18 positivo con citología de HSIL incrementa el riesgo
inmediato por encima del 60%, haciendo preferible el tratamiento inmediato sin
biopsia previa en mujeres no gestantes.
La evolución tecnológica ha mejorado ambos elementos del cotest. En el ámbito
de la citología, la citología en base líquida facilita una mejor conservación de la
muestra y la posibilidad de realizar pruebas de VPH y genotipificación específica
(como para VPH16 y 18, los genotipos más oncogénicos) a partir del mismo vial,
optimizando la logística y disminuyendo la necesidad de re-llamadas.
6,8
En el
ámbito molecular, las pruebas de VPH han logrado una alta automatización,
reproducibilidad y escalabilidad. La FDA ha dado su aprobación a varias
plataformas (como Cobas® HPV test, Aptima® HPV Assay) para el cribado
primario y su uso en cotest.
8
La tendencia se dirige hacia ensayos que detecten
ARNm de E6/E7 (transcripción viral asociada a la integración y progresión
neoplásica) o que incluyan biomarcadores de metilación (por ejemplo, PAX1,
SOX1) para distinguir infecciones transitorias de aquellas con verdadero potencial
neoplásico.
4
La inteligencia artificial (IA) aplicada a la citología y a la colposcopia
promete incrementar aún más la precisión diagnóstica y reducir la subjetividad.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha establecido la ambiciosa meta de
erradicar el CCU como un problema de salud pública (incidencia <4 por 100,000
mujeres) para el año 2030, a través de la estrategia 90-70-90 (vacunación, cribado
y tratamiento).
2,9
Sin embargo, la realidad global es diversa. Mientras que los
países de altos ingresos han conseguido reducir la incidencia de CCU en más de
un 50% gracias a programas organizados de cotest o cribado primario con VPH,
las regiones de ingresos medianos y bajos concentran más del 80% de los nuevos
casos y enfrentan barreras significativas.
1,9
Esta realidad denota desafíos multifacéticos:
1. Limitaciones de infraestructura y acceso: La implementación del cotest
requiere laboratorios de citología y biología molecular certificados, personal
capacitado y cadenas de frío, que son escasos o inexistentes en muchas áreas.
Esto crea una brecha de equidad inaceptable.
9,10
2. Barreras socioculturales y económicas: El estigma asociado al cáncer
ginecológico, la falta de conocimiento, el costo para el paciente, la distancia a los
centros de salud y la preferencia por proveedores femeninos son obstáculos
significativos, especialmente para mujeres en situación de vulnerabilidad, como
aquellas con condiciones de salud conductual o que viven en entornos
marginados.
3. Integración de servicios y seguimiento: Un resultado anormal de cribado es
inútil sin un sistema sólido de seguimiento que asegure la colposcopia, biopsia y
tratamiento necesarios. La fragmentación entre la atención primaria, la salud
conductual y la ginecología oncológica es una barrera sistémica crítica.
10
4. La vacunación contra el VPH y su impacto futuro: A medida que aumente la
cobertura vacunal, la prevalencia de los genotipos objetivo y las lesiones de alto
grado disminuirá. Esto incrementará el valor predictivo positivo de la citología y
posiblemente modificará los algoritmos de cribado, requiriendo estrategias aún
más específicas para mujeres no vacunadas o parcialmente vacunadas.
2,3
En tal sentido, las principales recomendaciones actuales y hacia donde se
dirigen las perspectivas futuras están estrategias adaptativas y pragmáticas,
como:
• En entornos con abundantes recursos: El cotest sigue siendo una opción de
alta gama para el cribado, proporcionando el nivel más elevado de seguridad y
permitiendo intervalos prolongados. La adherencia a las guías de manejo basado
en riesgo es fundamental para maximizar beneficios y reducir daños
(sobrediagnóstico, ansiedad).
• En entornos con recursos limitados: La OMS prioriza el cribado primario con
prueba de VPH (incluso con pruebas rápidas y de punto de atención como care-
HPV®) debido a su mayor sensibilidad y escalabilidad en comparación con la
citología sola 9. El auto-muestreo para VPH se presenta como una herramienta
eficaz para superar barreras culturales y de acceso, permitiendo a las mujeres
recolectar su propia muestra vaginal para su análisis.
3,9
• Inversión en sistemas de salud: Es esencial fortalecer los sistemas de
información para el seguimiento de pacientes, capacitar a más profesionales en
colposcopia y tratamiento de lesiones precoces, y fomentar la integración entre los
servicios de salud mental, primaria y oncológica.
8
• Investigación y desarrollo: Es necesario continuar la búsqueda de
biomarcadores de bajo costo y alto rendimiento, el desarrollo de tecnologías de IA
accesibles, y la implementación de estudios de coste-efectividad para orientar
políticas públicas en diferentes contextos.
2
El reto inmediato y a mediano plazo no solo consiste en seguir perfeccionando la
tecnología, sino también en convertir el conocimiento en acciones concretas que
garanticen que todos los sistemas de salud, sin importar su nivel de ingresos,
puedan proporcionar estrategias de cribado efectivas, accesibles y culturalmente
competentes.
En resumen, el cotest se erige como el estándar de oro en la prevención
secundaria del cáncer de cuello uterino en contextos con recursos adecuados,
sustentado por un robusto conjunto de evidencias y por las recomendaciones de
las principales sociedades científicas. Su fortaleza radica en la combinación
sinérgica de la sensibilidad molecular y la especificidad morfológica, lo que permite
un manejo clínico estratificado según el riesgo. No obstante, su implementación
equitativa a nivel global enfrenta barreras de inequidad en salud. La erradicación
del cáncer de cuello uterino es un objetivo alcanzable, pero requiere voluntad
política, cooperación internacional y una firme determinación de no dejar a
ninguna mujer atrás.
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