REMIJ 2020;21(2)
Embarazo y enfermedad inflamatoria intestinal
Pregnancy and inflammatory bowel disease
Dr. Heenry Luis Dávila Gómez,
1
Dra. Samara Ravelo Nápoles,
2
Dra. Eliany Regalado Rodríguez,
3
Dra. Zailin Parra Leyva.
4
1 Doctor en Ciencias Biomédicas. Especialista de I y II grado en Ginecología y Obstetricia. Máster en
Atención Integral a la Mujer. Máster en Educación Médica. Profesor e Investigador Auxiliar. Facultad de
Ciencias Médicas Isla de la Juventud. E-mail: heenry@infomed.sld.cu ORCID: https://orcid.org/0000-
0003-1531-9850
2 Especialista de I grado en Ginecología y Obstetricia. Máster en Atención Integral a la Mujer. Profesor
Asistente. Policlínico Universitario Dr. Juan Manuel Páez Inchausti. E-mail:
samararavelonapoles@gmail.com. ORCID: https://orcid.org/0009-0005-8053-2692
3 Especialista de I grado en Ginecología y Obstetricia del Policlínico Universitario “Orestes Falls Oñate”.
E-mail: eliany.regalado@gmail.com ORCID https://orcid.org/0000-0002-4324-3825
4 Doctora en Medicina General Integral. Hospital Docente Clínico Quirúrgico 10 de octubre. E-mail:
zailinparraleyva@gmail.com ORCID: https://orcid.org/0009-0000-6472-3409
RESUMEN
Existen muchas preocupaciones entre las pacientes con enfermedad inflamatoria
intestinal (EII) respecto al impacto de esta patología durante el embarazo y las
consecuencias en la descendencia. Se conoce que el mayor número de casos con EII
se concentra entre los 20 y los 40 años de edad, tanto para la enfermedad de Crohn
como la colitis ulcerosa, e incluye hasta el 60% de los pacientes que se diagnostican
cada año. La literatura científica propone diversos mecanismos para explicar cómo el
embarazo influye en la actividad de la EII, resaltando el predominio de la respuesta
linfocitaria Th2, un reforzamiento de la integridad de la barrera epitelial del tejido
intestinal y la normalización de microbiota intestinal en el tercer trimestre. Una
proporción considerable de mujeres con EII necesitan tratamiento durante el embarazo
para mantener la remisión de la enfermedad o para tratar los brotes, o ambas. Las
guías ECCO recomienda que a partir de la semana 40 de la gestación se debe valorar
la opción de inducir el parto, previo consentimiento informado de la paciente,
considerando la vía del parto como indicación de situaciones obstétricas y no, la
enfermedad en sí.
Palabras claves: enfermedad inflamatoria intestinal, embarazo, fármacos, cesárea.
SUMMARY
There are many concerns among patients with inflammatory bowel disease (IBD)
regarding the impact of this pathology during pregnancy and the consequences on the
offspring. It is known that the largest number of cases with IBD is concentrated between
20 and 40 years of age, both for Crohn's disease and ulcerative colitis, and includes up
to 60% of patients diagnosed each year. The scientific literature proposes various
mechanisms to explain how pregnancy influences the activity of IBD, highlighting the
predominance of the Th2 lymphocyte response, a reinforcement of the integrity of the
epithelial barrier of the intestinal tissue and the normalization of the intestinal microbiota
in the third trimester. A substantial proportion of women with IBD require treatment
during pregnancy to maintain disease remission or to treat flares, or both. The ECCO
guidelines recommend that from week 40 of gestation the option of inducing labor
should be considered, with prior informed consent from the patient, considering the
route of delivery as an indication of obstetric situations and not the disease itself.
Keywords: inflammatory bowel disease, pregnancy, drugs, cesarean section.
INTRODUCCIÓN
De forma ideal, una mujer que padece una enfermedad inflamatoria intestinal (EII)
debería concebir su embarazo durante un período de inactividad o remisión de la
enfermedad y así permanecer libre de brotes durante el periodo de gravidez. Por
infortunio, la realidad no siempre es esta y muchas pacientes tienen que asumir la
gestación sin un control óptima de la enfermedad. Existen muchas preocupaciones
entre las gestantes con EII respecto al impacto de esta patología y las consecuencias
en la descendencia. Informes sugieren que la mitad de las mujeres con EII se
preocupan por la infertilidad, una cuarta parte cree que es más importante tolerar los
síntomas que exponer al feto a su tratamiento, un tercio cree que cualquier
medicamento administrado para la EII sería peligroso para su hijo, y las tres cuartas
partes se preocupan por la posibilidad por transmitir la enfermedad a su descendencia.
1
Se conoce que el mayor número de casos con EII se concentra entre los 20 y los 40
años de edad, tanto para la enfermedad de Crohn (EC) como la colitis ulcerosa (CU), e
incluye hasta el 60% de los pacientes que se diagnostican cada año.
2
Este grupo de
edad coincide con la edad reproductiva, sobre todo a partir de las tendencias en gran
parte de mundo contemporáneo que posterga la maternidad para la cuarta década de la
vida. De manera que esta condición impone retos en la atención a la fertilidad, la salud
materna y fetal, la seguridad de la lactancia y el desarrollo del infante.
Aunque un grupo de estas pacientes logran llevar el embarazo a término y tener sus
bebés sin grandes contratiempos, las embarazadas con una EII son más propensas a
padecer de abortos, parto pretérmino o complicaciones asociadas a la labor de parto,
cuando se les compara con las mujeres de edad similar que no padecen de tal
condición.
3
Es más probable que los brotes de CU ocurran durante el primer trimestre o
inmediatamente después del parto.
El nexo que se establece entre el embarazo y la EII puede aún ser incierto y difícil de
dilucidar en su totalidad, pues los cambios fisiológicos intrínsecos de la gestación, con
énfasis en el sistema inmunológico y la microbiota intestinal, pueden modificar el curso
de la EII durante este periodo, sin definirse con exactitud el alcance de este cambio.
4
Además, son crecientes las evidencias que indican que la EII activa durante la
gestación puede aumentar el riesgo de complicaciones en el embarazo y el parto. A
pesar de los efectos que la EII impone sobre el desarrollo de una gestación, las
evidencias demuestran que el 85% de las mujeres con esta enfermedad llegan a
concebir embarazos a término sin complicaciones relevantes, con una frecuencia
similar a la población general.
2
Sin embargo, la presencia brotes durante el embarazo
tiene un impacto negativo en el feto pudiendo conducir a un parto prematuro, bajo peso
al nacer e incluso muerte fetal. En 2015, la Organización Europea para la Enfermedad
de Crohn y la Colitis (ECCO, por sus siglas en inglés) publicó su consenso sobre
reproducción y embarazo en la EII, pero el manejo de la EII durante la edad
reproductiva y el embarazo sigue siendo controvertido porque los datos basados en
evidencia provienen principalmente de estudios retrospectivos.
5
En la presente centuria, las opciones terapéuticas, ya sea biológicos o moléculas
pequeñas disponibles para el tratamiento de la EII aumentan y los facultativos intentan
personalizar su uso en función de las características de cada paciente.
6
En tal sentido,
cada vez es mayor el número de pacientes que se encuentran bajo algún esquema
terapéutico al momento de planificar la gestación o que requieran su uso durante el
embarazo en caso de un brote de la enfermedad refractaria a terapias convencionales.
Aunque los datos demuestran que la fertilidad no se afecta de forma notable por la
enfermedad y es comparable a una población sana, se observa una tasa de natalidad
reducida en pacientes con EII. De acuerdo con las pautas de ECCO, no hay evidencia
de que las drogas afecten la fertilidad en las mujeres; por lo tanto, esta tasa de
natalidad reducida en pacientes con EII puede deberse a su deseo voluntario de no
tener hijos a causa del temor a las consecuencias en relación con la enfermedad para
el feto y el impacto del embarazo en el curso de su enfermedad.
5
Según estadísticas
estadounidenses, el 18% de las pacientes con EC y el 14% de las con CU deciden no
tener hijos, mientras que en población sana esta tasa se estima en solo 6%.
En el presente artículo se realiza una descripción de los conceptos actuales de la
epidemiología y abordaje clínico de la enfermedad inflamatoria intestinal durante la
gestación, que pueda servir de referencia para el abordaje docente y asistencial del
tema en los escenarios sanitarios.
DISEÑO METODOLÓGICO
Se realizó una revisión de la literatura digital especializada disponible en diversas
plataformas, con énfasis en Scielo, orientada hacia la consecución del objetivo de la
investigación. Para la búsqueda estructurada se establecieron términos o
identificadores como «enfermedad inflamatoria intestinal» y «embarazo», de forma
individual y combinada, lo que redujo el universo de artículos disponibles de forma
progresiva desde 59.000 hasta los 15 artículos que se emplearon en la referenciación
de las evidencias reflejadas en el informe final. El periodo de búsqueda inicial que
permitió conformar el estado del arte del objeto de estudio (enfermedad inflamatoria
intestinal) comprendió los últimos 10 años (2011-2020), mientras que para la
actualización de las evidencias sobre su manejo en el embarazo se utilizaron artículos
de los últimos cinco años (2018-2022).
Los criterios más importantes empleados en la discriminación de la literatura fueron la
relevancia del artículo, el número de citas obtenidas, el número de artículos publicados
en los autores más consultados, así como las principales guías de práctica clínica sobre
el tema, que incluyen a la Asociación Americana de Ginecología y Obstetricia (ACOG),
la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO) y el Posicionamiento del
Grupo Nacional de Obstetricia y Ginecología.
DESARROLLO
Epidemiología de la enfermedad inflamatoria intestinal durante el embarazo:
La literatura disponible sobre el comportamiento clínico de la EII es en realidad amplia,
sin embargo, no son muchos los estudios específicos sobre la epidemiología de EII en
el embarazo. Se describe que el pico en la incidencia de las EII en mujeres entre los 18
y 35 años de edad es el principal reflejo de la frecuencia con la que se presenta esta
dualidad, incluso en algunas pacientes en las que se diagnostica la enfermedad durante
la gravidez, aunque este grupo es minoritario entre las embarazadas con esta
condición.
4
El pico máximo de edad de aparición de estas enfermedades coincide con la
edad fértil y alrededor del 25% de las pacientes tendrán su primer hijo tras ser
diagnosticadas de EII.
1
Los hijos de madres con EII tienen hasta un 10,4% de riesgo de por vida de desarrollar
una EII, lo que representa un riesgo 14 veces mayor que los hijos de madres no
afectadas; este riesgo aumenta al 33-36% cuando ambos padres están afectados.
7
Las tasas de fertilidad que se reportan en mujeres con EII inactiva son similares a la
población general, aunque la proctocolectomía total con reservorio ileoanal disminuye
estas tasas, situación que mejora los indicadores con el uso de la laparoscopia.
8
Varios
estudios reportan una reducción de la fertilidad en ciertos subgrupos de mujeres con
EII, que incluyen a mujeres con CU que recibieron tratamiento quirúrgico y a mujeres
con EC crónica activa.
9
Es probable que esta disminución en la capacidad fértil sea multifactorial y se relacione
con los efectos sistémicos de la enfermedad activa, como fatiga, desnutrición, anemia y
dolor, así como dispareunia, depresión y disminución de la libido, más que con los
efectos físicos de la enfermedad. Además, existe evidencia de disminución de la
reserva ovárica en mujeres con EC, lo que puede contribuir a la «subfertilidad».
Existen estudios que demuestran que en mujeres con EII al momento de la gestación,
hasta el 35% de ellas experimentarán un aumento de la actividad inmunológica de la
enfermedad, siendo mayor en aquellas pacientes que se encontraban activas al
momento de la concepción.
2
Las pacientes con EC y CU inactivas tienen una
probabilidad del 14 al 22 % y del 26 al 35% de experimentar un brote durante el
embarazo, respectivamente, lo que es comparable con el riesgo de brote en mujeres no
embarazadas. Sin embargo, del 26 al 65% de las pacientes con EC y del 33 al 79% de
las pacientes con CU activa en el momento de la concepción continuarán
experimentando la enfermedad activa a lo largo de la gestación.
7
De manera que
controlar la actividad inflamatoria y mantener la remisión antes y durante el embarazo
son las variables con mayor impacto en el desarrollo del embarazo y en los efectos
sobre el feto.
Se estima que cuando la concepción ocurre durante una fase activa de la
enfermedad, dos tercios de las mujeres tendrán un aumento de los brotes durante el
embarazo y un mayor riesgo de empeoramiento de la enfermedad después del este.
8
Las exacerbaciones o recaídas de la EII complican hasta la tercera parte de los
embarazos en EEUU, que se manifiestan en un incremento en el riesgo de aborto,
óbito, parto pretérmino, ganancia insuficiente de peso, restricción del crecimiento
intraútero, preeclampsia, abruptio placentae y del índice de cesárea, lo que se suma a
un riesgo mayor de padecer la enfermedad durante su desarrollo futuro.
4
Otro tema a
considerar es el impacto del embarazo en el curso de la enfermedad. En la mayoría de
las pacientes con EII, el embarazo no influye en el curso de su enfermedad; sin
embargo, en casos individuales puede empeorar o mejorar la condición del paciente. Se
estima que alrededor del 15% de las mujeres con EC y el 30% con CU experimentan un
brote de la enfermedad durante el embarazo.
5
Estos episodios son más frecuentes en el
primer trimestre y durante el parto. Los resultados de algunos estudios demuestran que
el embarazo puede tener un impacto positivo en el curso de la EII, en especial durante
el período posparto.
Interrelación clínica de la enfermedad inflamatoria intestinal y el embarazo:
Como se mencionó con anterioridad, la actividad inflamatoria al momento de la
concepción es un importante predictor de la evolución clínica de la enfermedad durante
el embarazo. La literatura científica propone diversos mecanismos para explicar cómo
el embarazo influye en la actividad de la EII, resaltando el predominio de la respuesta
linfocitaria Th2, un reforzamiento de la integridad de la barrera epitelial del tejido
intestinal y la normalización de microbiota intestinal en el tercer trimestre.
4
La proteína C reactiva (PCR) y la calprotectina fecal (CF) son marcadores no invasivos
útiles que se utilizan en pacientes con EII, los cuales poseen una correlación buena con
la actividad de la enfermedad.
1
Aunque su precisión y correlación con la actividad
durante el embarazo no están establecidas con claridad, cada vez se refieren
evidencias que sugieren que la CF puede servir como un biomarcador confiable en
todos los períodos gestacionales y es menos probable que sea propensa a alteraciones
como PCR. En tal sentido, como parte de la planificación familiar de un embarazo, se
recomienda que la paciente transite por un periodo de remisión de mínimo tres a seis
meses, a la vez que logre mantener niveles de calprotectina fecal (CF) < 250 g/g).
2
En estas pacientes debe controlarse de forma sistemática el metabolismo del hierro y
los niveles de folato; en caso de deficiencias, proceder a la reposición de hierro o
vitamina B
9
/ácido fólico, o ambos (recomendación fuerte).
10
Las consecuencias de la
anemia, junto con las frecuentes deficiencias observadas en estas pacientes justifican
la detección periódica de las deficiencias de hierro y folato durante el embarazo, junto
con un seguimiento nutricional. En este sentido, se recomienda usar como punto de
corte una ferritina ˂100mg/L manteniendo una saturación de transferrina ˂20%.
También se debe monitorear a las pacientes para detectar el desarrollo de diabetes
gestacional, ya que la incidencia de diabetes gestacional es mayor en mujeres con EII
crónica. En todos los casos se debe realizar un cribado de órganos de acuerdo con los
criterios DEGUM II y se debe prestar especial atención durante el embarazo a la posible
aparición de restricción del crecimiento fetal intraútero. A partir de este planteamiento,
se recomienda realizar controles ecográficos regulares (al menos cada cuatro semanas)
para confirmar el crecimiento fetal (recomendación fuerte).
8
Hoy en día, es una realidad que las mujeres con EII que mantienen una remisión al
momento de la concepción, minimizan el riesgo de brotes durante este periodo a cifras
alrededor del 30%, frecuencia similar al que se registra en mujeres no grávidas. Se
sugiere además que la probabilidad de actividad de la enfermedad o recaída es mayor
durante los primeros dos trimestres de la gestación y dentro de los seis meses
posparto.
2
Datos recientes sugieren que la endoscopia es relativamente segura durante
el embarazo. Está contraindicada solo en complicaciones obstétricas como el
desprendimiento prematuro de la placenta, la ruptura de membranas o la eclampsia.
Siempre que sea posible, el procedimiento debe posponerse después del primer
trimestre debido a la organogénesis.
1
Es muy importante considerar la seguridad de los medicamentos que se emplean para
la sedación, evitando el uso de benzodiacepinas y buscando la dosis mínima efectiva;
además, se debe colocar la paciente en decúbito lateral izquierdo para evitar la
compresión de los grandes vasos pélvicos.
4
También se describen repercusiones
inherentes de estos procedimientos como son el riesgo de hipoxia fetal y materna, de
aborto, cesárea de emergencia por sospecha de perforación, y parto pretérmino.
Existen evidencias suficientes que justifican el uso de la colonoscopía en embarazadas
que presentan signos y síntomas sugestivos de una EII o con deterioro/reactivación de
esta.
5,7,8
Como alternativas, la sigmoidoscopia puede realizarse sin sedación ni
preparación específica en cualquier momento de la gestación.
11
De manera que se
asume que, si este procedimiento diagnóstico es necesario para el proceso diagnóstico,
este no debe diferirse pues afecta de forma directa la toma de decisiones y con ello, la
obtención de resultados óptimos, tanto obstétricos como gastrointestinales.
Las vacunas «no vivas», incluidas las vacunas inactivadas, de polisacáridos y de
toxoides, no confieren un mayor riesgo de reactivación y, por lo tanto, se pueden
administrar de manera segura a los bebés expuestos a terapia biológica o no biológica
intraútero. Las vacunas «vivas» también se pueden administrar según lo programado a
los bebés expuestos en el útero a una terapia no biológica o certolizumab, pues tienen
una transferencia transplacentaria mínima. Sin embargo, se recomienda a los lactantes
expuestos intraútero a agentes del factor de necrosis antitumoral (anti-TNF) distintos de
certolizumab que retrasen las vacunas «vivas» durante 6 a 12 meses, o hasta que los
niveles séricos del fármaco sean indetectables, para reducir el riesgo de replicación
viral activa o fracaso de la vacuna (evidencia media, recomendación débil).
7
El riesgo de recaída de la enfermedad es mayor en el período posparto.
1
Este riesgo es
principalmente una consecuencia de la interrupción de las terapias para la EII durante el
embarazo por un período de tiempo prolongado antes de reanudar el tratamiento
durante el período posparto.
Diagrama 1. Consideraciones sobre el manejo de la EII en gestantes (Modificado de: Laube R, 2021).
Implicaciones terapéuticas del embarazo en el manejo farmacológico de la EII:
Las principales guías terapéuticas sobre el tema recomiendan, siempre que sea
posible, no utilizar ningún medicamento durante el embarazo.
5,7-10
La decisión sobre el
tratamiento y el modo de terapia debe considerarse individualmente en cada caso. La
regla básica es usar solo los medicamentos necesarios que sean lo más seguros
posible.
5
El manejo en sí es el mismo que en pacientes no embarazadas; sin embargo,
es necesaria la cooperación entre un ginecólogo y un gastroenterólogo.
Una proporción considerable de mujeres con EII necesitan tratamiento durante el
embarazo para mantener la remisión de la enfermedad o para tratar los brotes, o
ambas. Algunos estudios señalan que hasta el 48 al 65% de las mujeres reciben al
menos un tipo de tratamiento específico, oral o parenteral, durante el embarazo.
12
Las metas terapéuticas de la EII se concretan en inducir o mantener un estado de
remisión de la enfermedad. El consejo preconcepcional y la planificación de la
reproducción desde la etapa pregestacional es esencial para dar seguridad respecto a
las terapias y enfatizar la importancia de lograr la remisión de la enfermedad a partir de
una adecuada adherencia a los protocolos terapéuticos, que permitan una mejor
evolución de la enfermedad. En la actualidad, una de las mayores preocupaciones que
tienen las gestantes con una EII es la seguridad de los tratamientos farmacológicos
para la EII, en particular por el posible efecto teratogénico de estos medicamentos u
otros resultados fetales desfavorables.
6
Este temor al posible efecto malformativo de los
fármacos, de manera particular en antes de las 14 semanas de gravidez, se traduce en
la causa más frecuente de no adherencia al tratamiento durante este periodo.
Las pacientes tratadas con metotrexato deben descontinuar el medicamento al menos
tres meses previos a la concepción y reforzar la suplementación con ácido fólico a partir
de este periodo (dos miligramos al día) para disminuir riesgo de malformaciones del
tubo neural, así como en aquellas tratadas con sulfasalazina, pues este fármaco tiende
a disminuir la absorción y niveles plasmáticos de ácido fólico.
11
La mayoría de los fármacos que se encuentran protocolizados actualmente en las
principales guías de práctica clínica para la EII se consideran seguros para el
embarazo, lo que incluye a los 5-aminosalicílicos (5-ASA), los esteroides, los análogos
tiopurínicos y los antagonistas del factor de necrosis tumoral (anti-TNF) como el
infliximab, el adalimumab, el golimumab y en especial, el certolizumab.
5,8-10,13
Estos
fármacos se consideran con categoría B, C, D y B, respectivamente, según la FDA. Sin
embargo, la talidomida y el metotrexato están contraindicados durante la gestación por
el riesgo de teratogenicidad (categoría X).
Las pautas de la ECCO sugieren que la dosis diaria máxima de mesalazina para una
paciente embarazada es de tres gramos, debido al riesgo de lesión renal fetal.
5
Las
pacientes en remisión clínica bajo tratamiento con 5-ASA deben continuar una terapia
de mantenimiento con este medicamento también durante el embarazo porque la
inflamación activa es más peligrosa para el feto que el medicamento en sí. Cuando la
condición de la paciente empeora durante el embarazo, se debe introducir una dosis
óptima de agentes 5-ASA porque el tratamiento ineficaz de la EII es peligroso tanto
para la madre como para el feto.
Como tal, se recomienda usar un ácido aminosalicílico que no contenga folato de
dibutilo durante la gestación, ya que estudios preliminares demuestran que causa
malformaciones urogenitales en machos humanos, así como toxicidad reproductiva y
del desarrollo fetal en animales, en dosis altas.
9
La ciclosporina se asocia a un bajo
riesgo de parto pretérmino y de restricción del crecimiento intraútero, sin riesgo
significativo de teratogenicidad, aunque las evidencias sobre este acápite nunca serán
suficientes ni definitivas. En el embarazo, se propone utilizarla como terapia de rescate
para pacientes con CU que presentan una recaída aguda severa y evitar su uso de
rutina (recomendación media).
4
Las recomendaciones sobre el uso de inmunomoduladores (6-mercaptopurina,
azatioprina) coinciden en continuar con estos medicamentos durante el embarazo
cuando se usan en monoterapia, mientras que en aquellas pacientes que reciben
terapia combinada con biológicos y se encuentran en remisión, se puede considerar
suspender estos medicamentos y continuar con la monoterapia biológica.
11
Las guías
americanas y europeas recomiendan la administración de estos fármacos en mujeres
embarazadas sólo cuando sea necesario, en caso de fracaso de otros fármacos.
5
Por regla general, se recomienda delimitar el uso de antibióticos para la enfermedad
perianal y la reservoritis, pero no como terapia de mantenimiento. En el contexto del
embarazo, se prefiere utilizar amoxicilina con ácido clavulánico, sobre otras opciones
como el metronidazol o el ciprofloxacino, los cuales deben usarse en ciclos cortos y con
preferencia, a partir del segundo trimestre (recomendación media).
4,12
Si bien un estudio
anterior sugirió un mayor riesgo de hendiduras orales asociado con la exposición al
metronidazol en el primer trimestre, la evidencia adicional no respalda esto, lo que
sugiere que no hay un mayor riesgo de anomalías congénitas y las evidencias actuales
sustentan que se puede utilizar cuando sea necesario.
9
En el embarazo, los esteroides se pueden emplear para inducir la remisión de los
brotes tanto de la CU como de la EC, pero no se aconseja como terapia de
mantenimiento. Durante la primera mitad del embarazo, si requiere esteroides se debe
considerar la intensificación de la terapia de mantenimiento, lo que incluye terapia
biológica de acción rápida como el infliximab.
11
Al determinar la terapia con esteroides durante el embarazo, se debe prestar atención a
la medida en que el fármaco atraviesa la placenta. La prednisolona utilizada en el
tratamiento de enfermedades inflamatorias (incluida la EII) atraviesa la placenta en
menor medida que la dexametasona o la betametasona.
5
Además, algunos esteroides
se absorben desde el intestino a la circulación general en pequeña medida, como la
budesonida, por lo que es un fármaco bastante seguro durante el embarazo.
Las pautas actuales de las guías norteamericanas recomiendan que las mujeres
embarazadas con EII en terapia de mantenimiento anti-TNFα continúen el tratamiento
durante todo el embarazo (recomendación media). Solo las mujeres embarazadas
seleccionadas con un bajo riesgo de recaída que tengan una razón de peso para
suspender el anti-TNFα deben hacerlo a las 22-24 semanas para minimizar la
exposición fetal (evidencia muy baja, recomendación media).
14
Estudios de cohorte multicéntricos, como el estudio europeo TEDDY, indican que la
relación entre la monoterapia con anti-TNF y parto pretérmino es excepcional, pero el
riesgo es notable cuando se combina con tiopurinas. Se recomienda continuar la terapia
biológica durante todo el embarazo y ajustar la última dosis previa al parto según cada
medicamento para minimizar el riesgo de transferencia fetal. En el caso de adalimumab,
esta dosis final debe ser 2-3 semanas previas a la fecha probable de parto (FPP), 4-6
semanas para el golimumab y 6-10 semanas para el infliximab; respecto al
certolizumab, se puede continuar las dosis durante el embarazo de forma regular ya
que es el único biológico que carece de una región fragmentada cristalizable y, por
ende, no atraviesa la barrera placentaria (recomendación media).
11,13
El registro Pregnancy in Inflammatory Bowel Disease and Neonatal Outcomes informó
que el uso de productos biológicos no se asoció con un aumento de anomalías
congénitas, crecimiento anormal del recién nacido u otras complicaciones en
comparación con los bebés de madres que no estuvieron expuestas.
14
Con relación al uso de otros biológicos que se emplean habitualmente en la EII como
los bloqueadores de las integrinas (vedolizumab) y los inhibidores de la IL-12/23
(ustekinumab), se necesitan más estudios para justificar su uso seguro.
6
Otro fármaco
que se desaconseja su uso en el embarazo es el tofacitinib, el cual se asocia a un
riesgo incrementando de malformaciones en modelos animales.
15
En caso de que sea
necesario el uso de bloqueadores de integrinas, se propone suspender el natalizumab
4-6 semanas antes de la FPP y 6-10 semanas en el caso de vedolizumab
(recomendación media).
4
Se desconoce el riesgo de infección en el hijo de aquellas
embarazadas que no suspendieron el tratamiento con vedolizumab en el tercer
trimestre, por lo que se recomienda explicar a las pacientes la escasa evidencia
disponible y no extrapolar datos de los estudios con anti-TNF.
13
Existen estudios que sugieren que la medición de los niveles séricos de los biológicos
antes de la concepción permite optimizar y personalizar la terapia con el objetivo de
evitar niveles subterapéuticos que aumenten la probabilidad de presentar un brote o, en
sentido contrario, alcanzar niveles supraterapéuticos que incrementan el riesgo en el
binomio madre/feto asociado a la medicación.
2
No debe olvidarse que la mayoría de
estos fármacos pueden manifestar importantes modificaciones farmacocinéticas
durante la gestación que no deben pasar desapercibidas pues pueden llevar a
interpretaciones erróneas.
En ausencia de complicaciones infecciosas, se podría reanudar el tratamiento biológico
a las 24 horas del parto vaginal ya las 48 horas de la cesárea. Para tratamientos de
dosificación basados en el peso, generalmente se recomienda considerar el peso de la
madre antes del embarazo; luego la dosis se ajustará de acuerdo con varios factores,
incluida la actividad de la enfermedad, las posibles ganancias de peso persistentes
después del parto y las concentraciones séricas.
1,14
Otros tratamientos para la EII
pueden continuarse en el período posparto. El metotrexato se puede reiniciar después
del parto si la madre no lacta.
Conducta obstétrica en gestantes con enfermedad inflamatoria intestinal:
La atención obstétrica prenatal de una paciente con EII en remisión endoscópica previa
al inicio del embarazo no difiere de forma notable en cuanto a la frecuencia de controles
que se planifican a otra gestante de alto riesgo, ni en los complementarios y ecografías
a realizar, siempre que se evalúe de forma trimestral la función hepática.
11
En pacientes
con EC, debe evaluarse el estado del periné durante el tercer trimestre para la
identificación oportuna de enfermedad activa, sobre todo perianal.
ECCO recomienda que a partir de la semana 40 de la gestación se debe valorar la
opción de inducir el parto, previo consentimiento informado de la paciente
(recomendación media). Además de los deseos de la madre, que usualmente tiene un
largo historial de enfermedades, se deben considerar varios aspectos diferentes para
determinar la vía del parto. Las consideraciones que deben incorporarse en la decisión
en cada caso incluyen el tipo de enfermedad, la actividad de la enfermedad, cualquier
cirugía abdominal previa y los antecedentes obstétricos de la paciente.
8
Por lo general,
las pacientes están muy preocupadas por las posibles lesiones perianales, los
trastornos de cicatrización de las heridas, la formación de fístulas, las lesiones del suelo
pélvico y la posible incontinencia fecal posterior.
Las guías ECCO reconocen que en las pacientes embarazadas con EII, la vía del parto,
ya sea vaginal o cesárea, debe basarse en las indicaciones obstétricas, como criterio
preponderante. La presencia de una enfermedad perianal activa, fístula rectovaginal o
reservorio, son situaciones que plantean la cesárea como vía del parto.
2,5
Las mujeres con colitis ulcerosa y reservorio ileoanal (IAP) representan un grupo
especial de mujeres con EII. Un estudio informó una mayor tasa de defectos del esfínter
con deterioro de la función del reservorio, y se debe recomendar a estos pacientes que
se sometan a una cesárea (recomendación fuerte).
8
Las pacientes con enfermedad perianal tienen hasta diez veces más riesgo de
desgarros y laceraciones severas durante un parto transpelviano, de aquí que se le
considere como una indicación relativa de cesárea.
4
A su vez, las pacientes con
ostomía pueden sufrir retracción, estenosis o prolapso de esta, por lo que se
recomienda un seguimiento con el cirujano colorrectal y personal de enfermería
capacitado en el cuidado de las ostomías durante el periparto y posterior al parto.
En las mujeres que se han sometido a una cirugía de bolsa en J con resultados
favorables, estudios recientes no muestran un empeoramiento de la función de la bolsa
después de un parto vaginal, por lo que esta decisión puede individualizarse.
11
No debe
menospreciarse el efecto de las episiotomías y en tal sentido, ECCO recomienda el no
uso sistemático de esta pequeña cirugía del parto.
8
CONCLUSIONES
El curso de la enfermedad durante el embarazo y el riesgo de complicaciones
dependen de la actividad del proceso inflamatorio en la concepción. Se debe apuntar a
la remisión clínica de la enfermedad antes de la concepción, ya que la actividad de la
enfermedad en el momento de la concepción se correlaciona con un mayor riesgo de
parto prematuro e insuficiencia placentaria. Los fármacos con mejores perfiles de
seguridad durante el embarazo son los aminosalicilatos, tiopurinas, terapia anti-TNF (en
monoterapia), vedolizumab y ustekinumab. Se debe mantener a la paciente dentro del
esquema de tratamiento previo al embarazo (excepto el metotrexato) y optimizar las
dosis para intentar la remisión de la enfermedad con un medicamento en monoterapia.
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