REMIJ 2021;22(2)
Daño renal en la infección por SARS-CoV-2
Kidney damage to SARS-CoV-2 infection
Dra. Arelis Machado Elias
1
, Dr. C Naifi Hierrezuelo Rojas
2
, Dr. Alfredo Hernández
Magdariaga
3
1 Especialista de Primer Grado de Medicina General Integral. Profesor Asistente. Departamento
docente. Universidad de Ciencias Médicas de Santiago de Cuba. Policlínico Armando García
Aspuru. E-mail: arelismachado@infomed.sld.cu ORCID: https://orcid.org/0000-0001-8142-5120
2 Doctor en Ciencias Médicas. Máster en Atención Integral a la Mujer y Salud Pública. Especialista
de Segundo Grado de Medicina General Integral. Profesor Auxiliar. Servicio Asistencia Médica.
Universidad de Ciencias Médicas de Santiago de Cuba. Policlínico Ramón López Peña. E-mail:
naifi.hierrezuelo@infomed.sld.cu ORCID: https://orcid.org/0000-0001-5782-4033
3 Especialista de Segundo Grado de Medicina General Integral. Profesor Asistente. Universidad de
Ciencias Médicas de Santiago de Cuba. Servicio Asistencia Médica. Policlínico Ramón López
Peña. E-mail: peersepone@gmail.com ORCID: https://orcid.org/0000-0001-8975-3188
RESUMEN
Se revelan controversias respecto a los mecanismos que determinan eldaño renal
en pacientes con la infección por el virus (SARS-CoV-2), que produce el síndrome
respiratorio llamado coronavirus infectious disease-19 (COVID-19). Con el objetivo
derecopilar información sobreel daño renal de los pacientes conCOVID 19, en el
policlínicoRamón López Peña de Santiago de Cuba, entre julio y septiembre del
2021, se realizó una revisión narrativa sobre este tema.La búsqueda se efectuó
consultando las bases de datos Pubmed, Infomed, y SciELO, sin restricción de
fecha, en los idiomas español e inglés. Aunque inicialmente la complicación más
temida de la COVID-19, era el fallo respiratorio, los estudios ahora muestran que
muchos otros órganos, incluidos los riñones, también pueden afectarse debido a la
infección viral. En algunos casos, el virus ha causado daño renal agudo. Hasta el
momento, se han observado tres mecanismos principales de fracaso renal agudo
en pacientes con la enfermedad: la infección directa de las células del riñón, la
hiperinflamación y la hipotensión.Apesar de los avances en el conocimiento de la
etiopatogenia de esta enfermedad, aún se requiere que se esclarezcan con
precisión los mecanismos fisiopatológicos que determinan el daño renal, si bien se
reconoce que el COVID-19 puede afectar a los riñones por su estructura,
hipotensión, coagulación de la sangre e inflamación extrema, se establece que la
identificación precoz de pacientes con riesgo, puede ayudar a evitar o reducir la
aparición o progresión de la misma.
Palabras clave: pandemia, COVID-19, SARS-CoV-2, daño renal
SUMMARY:
Controversy has emerged regarding the mechanisms that determine kidney
damage in patients with SARS-CoV-2, a virus that causes the respiratory
syndrome coronavirus 19 (COVID-19). To gather information on kidney damage in
patients with COVID-19, a narrative review was conducted at the Ramón López
Peña Polyclinic in Santiago de Cuba between July and September 2021. The
search was conducted using the Pubmed, Infomed, and SciELO databases,
without date restrictions, in Spanish and English. Although initially the most feared
complication of COVID-19 was respiratory failure, studies now show that many
other organs, including the kidneys, can also be affected by the viral infection. In
some cases, the virus has caused acute kidney injury. To date, three main
mechanisms of acute kidney failure have been observed in patients with the
disease: direct infection of kidney cells, hyperinflammation, and hypotension.
Despite advances in our understanding of the etiopathogenesis of this disease, the
pathophysiological mechanisms that determine kidney damage still need to be
precisely elucidated. While it is recognized that COVID-19 can affect the kidneys
due to their structure, hypotension, blood clotting, and extreme inflammation, it is
established that early identification of patients at risk can help prevent or reduce
the onset or progression of the disease.
Keywords: pandemic, COVID-19, SARS-CoV-2, kidney damage
INTRODUCCIÓN
La nueva pandemia por el virus (SARS-CoV2), que produce el síndrome
respiratorio llamado coronavirus infectious disease-19(COVID-19),se ha convertido
en una amenaza para la población mundial.
1
El SARS-CoV-2 es más conocido por
causar enfermedades respiratorias agudas, con neumonía intersticial y alveolar,
pero puede afectar a múltiples órganos y sistemas, incluido el sistema
cardiovascular, tracto gastrointestinal, sangre, sistema nervioso y riñones.
2
Se
pensaba que la afectación renal de la Covid-19 era nula o muy escasa al principio
de la pandemia, pero a medida han ido aumentando los casos hemos comprobado
que no es así. Los pacientes graves con Covid-19 desarrollan en su mayoría
una lesión renal, y esos indicadores hacen que tengan un peor pronóstico de
la enfermedad. Los pacientes con disfunción renal presentan mayor riesgo de
infección, complicaciones y muerte. Además, estos pacientes presentan
condiciones preexistentes como sobrecarga de volumen, hipertrofia ventricular
izquierda e insuficiencia cardiaca, elementos que triplican la mortalidad. De 1180
pacientes en diálisis, 152 (13%) desarrolló COVID-19. La mortalidad global de la
cohorte fue del 9,2 %, pero la mortalidad en la unidad de cuidados intensivos fue
de 65 %.
3
En una de las primeras cohortes publicada de 41 pacientes en Wuhan,
China, sin antecedentes de enfermedad renal crónica (ERC), 7% cumplían los
criterios para LRA, donde el 10% de los pacientes presentaron elevación de la
creatinina sérica (> 1,5 mg/dL).
4
Inicialmente, la afectación renal fue poco
considerada y estudiada, era pobre la atención hacia el desarrollo de injuria renal
aguda (IRA). A medida que aumentaron los casos de COVID-19, la incidencia de
IRA creció desde el 3-9 % hasta el 15 %, llegando a encontrarse algunas tasas de
hasta el 25 % en pacientes críticos. Durante el daño renal ocurre una cascada de
elementos que pueden ocasionar síndrome cardiorrenal tipo 1 como complicación
de la infección.
5
Tarragon B. et al.
6
en su investigación, encuentra una alta
incidencia de FRA grave de etiología pre renal, que llega a suponer casi la mitad
de los casos y que dobla lo previamente referido por el estudio madrileño
GEFRAM en una situación libre de pandemia.
7
Aunque los expertos todavía no saben cuántos pacientes de COVID-19 con daño
renal agudo sufrirán deterioro permanente o recuperarán total o parcialmente la
función renal, están comenzando a conocer las maneras en que el SARS-CoV-2
puede afectar este órgano, por lo que el objetivo de este artículo es recopilar
información sobre el daño renal que sufren los pacientes en el contexto de la
COVID 19.
MÉTODO
Se realizó una revisión sistemática de la literatura, trabajos de investigadores de
varios países, artículos de revisión y estudios científicos dedicados a evaluar el
daño renal de los pacientes diagnosticados con COVID 19. En primer lugar, se
llevó a cabo una búsqueda en la literatura científica, tanto en Cuba como en el
contexto internacional, la cual se realizó en español y en inglés. Posteriormente,
se realizó una búsqueda de trabajos investigativos y artículos de opinión en las
bases de datos Medline, Pubmed, LILACS y SciELO, Se utilizó el buscador
Google Scholar, y las palabras clave y conectores: COVID-19 and kidney damage;
SARS-CoV-2 and acute renal failure, y los términos en español. Después de la
búsqueda inicial se localizaron 155 estudios o documentos, se excluyeron los que
no fueron relevantes para el objetivo de esta revisión. Finalmente se seleccionaron
artículos originales, artículos de revisión y documentos de consenso, en los cuales
aparecían recomendaciones de diversas sociedades profesionales.
Criterios de inclusión y exclusión: se aplicó como criterio de inclusión que los
estudios realizados incorporaran conclusiones sobre el daño renal en pacientes
con COVID 19. El criterio de exclusión aplicado fue que los artículos originales no
incluyeran información sobre cómo afecta el sistema renal esta enfermedad.
Análisis de los datos: la información analizada se estructuró en
sietesubapartados: daño renal directo, daño renal secundario, tormenta de
citocinas, daño a nivel vascular, hipovolemia y lesión renal, síndrome cardiorenal y
estado protrombótico.
ANÁLISIS
A pesar de que las manifestaciones clínicas respiratorias son las predominantes
en el COVID-19, la afección renal cobra un especial interés en esta enfermedad,
dado que puede afectar a multitud de órganos y puede llegar a ser una situación
de disfunción multiorgánica, donde se ve que el riñón puede ser uno de los
principales órganos afectados.
8
El virus para su propagación utiliza la vía
sanguínea y el riñón es uno de los órganos más vascularizados, pues la sangre
cruza a través del riñón, el cual filtra la sangre y la concentra para la producción de
orina. Además, es uno de los órganos que contienen mayor cuantía del
receptorenzima convertidora de angiotensina (ACE2) para virus de la COVID-19. A
su vez, pueden darse otros elementos generales que concurren en un fallo
multiorgánico y que afecta al organismo con daños para el riñón como las
infecciones, los medicamentos nefrotóxicos, los estados de hipotensión arterial, el
daño muscular, la liberación de proteínas dañinas, entre otros elementos.
2
Los
factores de riesgo asociados a LRA en pacientes con COVID-19 son similares al
resto de la población de UTI: pacientes ancianos, con hipertensión arterial,
enfermedad renal crónica previa, cardiopatía isquémica, insuficiencia cardiaca,
shock al ingreso y fármacos nefrotóxicos.
5
De manera más concreta, no existe un consenso en cuanto a la importancia del
FRA en pacientes con COVID-19, aunque ya se ha descrito como un factor
asociado a mayor mortalidad.
9
La etiología del FRA en pacientes con COVID-19
es también hoy en día objeto de estudio y se ha descrito afectación directa del
SARS-CoV-2 a nivel de células renales y daño renal secundario a disfunción de
otros órganos, a microangiopatía trombótica y a otros factores sistémicos más
clásicos, como la hipoperfusión, la sepsis o la rabdomiolisis.
10
Daño renal directo
Cuando la COVID-19 entra al cuerpo por primera vez, puede desencadenar una
respuesta inmunológica generalizada que libera proteínas llamadas citocinas, que
son responsables de daños graves a las células, tejidos y órganos.
9
El SARS-
CoV-2 utiliza el receptor 2 de la enzima convertidora de angiotensina I (ACE-2) por
su punta proteica, dicha unión es cebada por la proteasa celular transmembrana
serín 2 (TMPRSS-2), facilitando la entrada y propagación en las células
receptoras. El receptor de ACE-2 está expresado en las células alveolares
pulmonares de tipo II y en las células del endotelio capilar.
11
Es posible que el
SARS-CoV-2 también pueda atacar las células epiteliales tubulares renales,
además de agredir células epiteliales pulmonares, el daño pulmonar se agravaría
por la retención hidrosalina, lo que está evidenciado por la lesión tubular.
12
Los
investigadores encontraron conglomeraciones del virus en los riñones, así como
en la orina de 9 de 26 pacientes en Wuhan, China, que murieron a causa de la
COVID-19. Las células tubulares y podocitos tienen el receptor enzima
convertidora de angiotensina (ACE2) que reconoce el virus y hace que queden
expuestas al contagio de la enfermedad.
13
Daño renal secundario a hipoxemia por insuficiencia respiratoria.
En la etapa temprana de la enfermedad, el virus infiltra el parénquima pulmonar y
comienza a proliferar. En esos momentos la enfermedad cursa con síntomas
constitucionales leves, dados por la activación de la inmunidad innata,
fundamentalmente monocitos y macrófagos. Esto lleva a un daño tisular y
procesos inflamatorios secundarios con vasodilatación, aumento de la
permeabilidad endotelial y reclutamiento leucocitario, todo ello seguido de mayor
daño pulmonar e hipoxemia, en un subconjunto de pacientes, está respuesta
inmunitaria continúa amplificándose, lo que resulta en una inflamación sistémica y
un daño renal subyacente.
14
Respuesta inmunitaria e inflamación secundaria a infección (tormenta de
citocinas)
En los ganglios linfáticos, se produce una disminución de linfocitos CD4+ y CD8+,
y se objetiva linfocitopenia en sangre periférica. Es especialmente llamativa la
disminución de las células T reguladoras, que tienen un papel crítico en la
homeostasis del sistema inmunitario y la prevención de una excesiva inflamación
tras la infección.
15
Además, se produce una activación inefectiva de los linfocitos T
citotóxicos CD8+ y los linfocitos T natural killer, con un aclaramiento viral inefectivo
y producción débil de anticuerpos. La reducción de linfocitos T CD4+ y CD8+
produce una activación de macrófagos con una relativa dominancia de células
mononucleares (monocitos y macrófagos) en los tejidos dañados y una respuesta
inmunitaria descontrolada e ineficaz, con un síndrome de liberación de citosinas o
tormenta de citocinas.
16
En los pacientes con la COVID-19, se ha visto aumento de
interleucina (IL) 1ß, IL-6, interferón gamma (IFNγ), proteína 10 inducible por IFNγ,
proteína 1 de atracción de monocitos, factor estimulador de colonias de
granulocitos, proteína 1a inflamatoria de macrófagos y factor de necrosis tumoral
alfa, entre otros.
17
Estas citocinas activan señales que perpetúan la inflamación y
se relacionan con la gravedad de la enfermedad.
17
La IL-6 desempeña un papel fundamental, y es un importante predictor de
mortalidad. La tormenta de citocinas con aumento de IL-6 que se observa en
algunos pacientes podría tener consecuencias cardiovasculares y renales
importantes.
17
Huang C et al.
18
encontraron en su estudio, que los pacientes con
COVID-19 que fueron admitidos en la unidad de cuidados intensivos tenían niveles
plasmáticos más altos de citoquinas, incluida la interleuquina IL–2, IL-7, IL-10,
factor estimulante de colonias de granulocitos, proteína 10 inducida por IgG
(también conocida como quimiocina C-X-C motif 10), proteína quimioatrayente de
monocitos-1, proteína inflamatoria de macrófagos 1-alfa y factor de necrosis
tumoral α.
En un estudio realizado por Tarragon B et al.,
6
los pacientes con FRA
intrahospitalario presentaban mayor severidad clínica y mostraban valores de
ferritina, proteína C reactiva, IL-6, LDH y dímero-D más elevados que los que
ingresaron ya con FRA.
Daño por infección viral a nivel vascular
El músculo liso vascular y el endotelio presentan en su membrana el receptor
ECA2, por lo que es un tejido con invasión y proliferación viral demostrada. La
proliferación viral y el daño celular a este nivel produciría la activación de
macrófagos que liberan citocinas (principalmente IL-1 ß e IL-6), que promueve la
expresión de moléculas de adhesión para la activación endotelial, la infiltración de
células inflamatorias y la inflamación vascular que da lugar a una vasculitis
aguda.
19
Además, las células musculares lisas y el endotelio también liberarían
factores procoagulantes como el plasminógeno y citocinasproinflamatorias que
contribuyen a la propagación de las lesiones microcirculatorias.
20
Por otro lado, se da una gran expresión de ECA2 en el pericito, lo cual se
relaciona directamente con un estado de disfunción endotelial que conlleva la
situación de hiperactividad plaquetaria y procoagulante que dará lugar a
microangiopatía y microtrombos en diferentes órganos, lo que exacerba aún más
el estado de disfunción multiorgánica. La vasculitis no es casual, y ya se ha
relacionado la enfermedad de Kawasaki con otras infecciones por
coronavirus.Además, en el SARS se ha documentado vasculitis sistémica, y en
pacientes con COVID-19 se han evidenciado lesiones vasculíticas digitales y se ha
considerado la vasculitis con daño microvascular como una causa importante del
daño miocárdico y renal.
19
Hipovolemia y lesión renal
La hipovolemia y la deshidratación son causas frecuentes de FRA en pacientes
con COVID-19 y aquellos que desarrollan FRA intrahospitalario presentan un perfil
de peor pronóstico respiratorio, analítico y renal.
11
Creemos que la monitorización
de marcadores renales, así como el manejo individualizado de la volemia, pueden
ser determinantes para prevenir el FRA.
Si bien es cierto que la COVID-19 no suele aparecer con un estado de shock que
requiera reanimación con volumen
,
esta condición se asocia a factores que
pueden condicionar hipovolemia, como son las pérdidas insensibles por la fiebre,
pérdidas digestivas, e incluso la limitación del acceso libre al agua debido al
aislamiento extremo y la falta de acompañantes en la habitación.
20
Síndrome cardiorenal
El síndrome cardiorrenal tipo 1 se manifiesta por un evento cardíaco agudo (por
ejemplo, insuficiencia cardíaca aguda) que da como resultado daño y disfunción
renal; dependiendo de su definición, la incidencia reportada de empeoramiento de
la función renal durante la hospitalización por insuficiencia cardíaca aguda es del
20-30%.
21
La congestión sistémica fue un predictor más fuerte de empeoramiento
de la función renal que el gasto cardiaco o la presión arterial media, demostrado
en un análisis de pacientes con insuficiencia cardiaca descompensada avanzada.
La presión venosa central elevada puede empeorar la función renal a través de
varios mecanismos diferentes, incluida la reducción en el flujo sanguíneo renal
inducido por la presión, la hipoxia renal, el aumento de la presión intersticial y la
fibrosis intersticial.
22
Estado protrombótico
Las biopsias de riñón de pacientes con COVID-19 han demostrado que en algunos
casos se forman pequeños coágulos de sangre, los cuales afectan el correcto
funcionamiento de los riñones.
23
Los mecanismos fisiopatológicos de la
coagulopatía parecen atender a múltiples vías interrelacionadas entre sí, con
complejos mecanismos en los que intervienen tanto elementos celulares como
plasmáticos de los sistemas hemostático e inmunitario. Entre ellos tenemos la
regulación negativa de la expresión de ECA2, daño directo por infección viral a
nivel vascular, inflamación sistémica y tormenta de citosinas.
24
Si la infección no se controla, la inflamación progresa, agrava el daño tisular y
microvascular, estimula la vía extrínseca de la coagulación e inhibe la fibrinólisis,
lo que podría desencadenar una coagulopatía por consumo agravada por la
hipoxia, que induciría agregación plaquetaria, síntesis de trombopoyetina,
fibrinógeno, factor de crecimiento endotelial vascular y trombina, además
descenso de factores anticoagulantes como la antitrombina III y el inhibidor del
activador del plasminógeno.
25
El aumento del dímero D y la trombocitopenia serían
el reflejo analítico de este mecanismo. El medio tromboinflamatorio y
procoagulante propiciado desencadenaría eventos trombóticos en los distintos
territorios afectados, cerebral, pulmonar, cardiovascular y renal.
25
Asimismo, otro
factor que puede hacer que el riñón sea uno de los principales órganos blanco de
la COVID-19, es el empleo muchos fármacos para combatir la enfermedad o sus
complicaciones y que pueden tener un efecto tóxico en el mismo.
4
Los efectos a largo plazo de la COVID-19 en los riñones son todavía desconocidos
y a muchos nefrólogos les preocupa que puedan existir efectos a largo plazo en la
función renal, y que algunas personas con enfermedades renales crónicas puedan
experimentar un gran retroceso y que otros que no tenían anteriormente
enfermedades renales crónicas puedan desarrollarlas. No existen datos sobre la
recuperación a largo plazo de la función renal tras presentar LRA en el contexto de
la infección por SARS-CoV-2, por lo que se recomienda la revaloración de la
función renal de 3 a 6 meses tras el alta. El objetivo es determinar su grado de
recuperación y el poder establecer medidas de rehabilitación y protección renal
que mejore su pronóstico a largo plazo.
5
Se ha identificado que la lesión renal en personas que padecieron de COVID-19
puede presentarse en pacientes de cualquier grupo etario. Por lo que es
importante, sobre todo para aquellos que tuvieron lesión renal de moderada a
severa durante el desarrollo del virus, tengan un monitoreo de las pruebas de
función renal en caso de requerir tratamiento, sobre todo en las semanas y meses
posteriores al alta hospitalaria, juega un rol decisivo la atención primaria de salud
en el seguimiento y control de estos pacientes. Estamos en una situación
compleja, con una enfermedad que se ha comprobado que afecta de manera muy
importante a la función renal de los pacientes, y que nos plantea la necesidad de
establecer un abordaje y tratamiento eficaz para mejorar la salud de las personas,
por lo que es de gran importancia el vigilar el empleo de los nefrotóxicos durante la
terapéutica, así como monitorear la función renal del paciente en todo momento si
se pretenden minimizar las consecuencias a largo plazo de esta pandemia.
CONCLUSIONES
A pesar de los avances en el conocimiento de la etiopatogenia de esta
enfermedad, aún se requiere que se esclarezcan con precisión los mecanismos
fisiopatológicos que determinan el daño renal, si bien se reconoce que la COVID-
19 puede afectar a los riñones por la estructura de este órgano, coagulación de la
sangre e inflamación extrema. La identificación precoz de pacientes con riesgo
puede ayudar a implementar intervenciones con el objetivo de evitar o reducir la
aparición o progresión de la misma.
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