REMIJ 2023;24(1)
Síndrome antifosfolipídico y embarazo en la atención primaria de salud
Antiphospholipid syndrome and pregnancy in primary health care. Presentation of a case
Dianelis Ojeda Sánchez
1
, Samara Ravelo Nápoles
2
, Maribel Rodríguez Matos
3
1
Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral. Profesor Instructor. Policlínico Universitario
“Leonilda Tamayo Matos”. E-mail: ojedasanchezdianelis@gmail.com ORCID: https://www.orcid.org/0009-
0001-4534-0303
2
Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral y Ginecología- Obstetricia, Profesor
Asistente. Policlínico Universitario “Juan Manuel Páez Inchausti”. E-mail: samaravelonapoles@gmail.com
ORCID: https://www.orcid.org/0009-0005-8053-2692
3
Especialista en Segundo Grado Ginecología- Obstetricia. Especialista de Primer Grado Medicina
General Integral. Máster en Urgencias Médicas. Profesor Auxiliar. Hospital Héroes del Baire. E-mail:
maribelgineco@gmail.cu ORCID: https://orcid.org/0009-0003-0446-9711
RESUMEN
El síndrome de anticuerpos antifosfolípidos es un estado protrombótico adquirido
determinado por la presencia de anticuerpos antifosfolípidos en pacientes con trombosis
venosa o arterial y una morbilidad incrementada durante el embarazo. El objetivo del
trabajo responde al interés actual por el SAF-O debido a su impacto en la morbi-
mortalidad materno fetal y su desafío para la Atención Primaria de Salud. Se presenta
un caso de una paciente femenina de 26 años de edad con antecedentes obesidad, con
historia obstétrica de su primera gestación con muerte neonatal precoz a las 34
semanas por preclampsia grave con hematoma retroplacentario y oligoamnio severo.
En su segunda gestación con parto distócico a las 32 semanas por hipertensión crónica
con preclampsia sobreañadida y oligoamnio severo por lo cual se trasladó para Cuidad
Habana, obteniéndose recién nacido vivo de 1320g y apagar 5/7. En su tercera
gestación se sospecha de síndrome Antifosfolipídico, se ingresa desde las 12 semanas
en sala de cuidados especiales perinatales hasta el parto, se realizó cesárea con edad
gestacional a las 39 semanas, obteniéndose un recién nacido vivo con peso de 2950g y
apgar 9/9. Evolución del puerperio satisfactoria. Las consultas prenatales de esta
gestante fueron importantes ya que permitieron la identificación de riesgos con el fin de
realizar intervenciones oportunas logrando minimizar dichos riesgos, obteniendo un
buen resultado perinatal.
Palabras clave: síndrome antifosfolípidos, trombosis, embarazo
SUMMARY
Antiphospholipid antibody syndrome is an acquired prothrombotic state determined by
the presence of antiphospholipid antibodies in patients with venous or arterial
thrombosis and increased morbidity during pregnancy. The objective of the work
responds to the current interest in AFS-O due to its impact on maternal-fetal morbidity
and mortality and its challenge for Primary Health Care. A case is presented of a 26-
year-old female patient with a history of obesity, with an obstetric history of her first
pregnancy with early neonatal death at 34 weeks due to severe preeclampsia with
retroplacental hematoma and severe oligoamnio. In her second pregnancy with dystocic
delivery at 32 weeks due to chronic hypertension with added preeclampsia and severe
oligoamnio, for which she was moved to Havana City, obtaining a live newborn weighing
1320g and 5/7. In her third pregnancy, Antiphospholipid syndrome was suspected, she
was admitted from 12 weeks to the special perinatal care room until delivery, a cesarean
section was performed with a gestational age of 39 weeks, resulting in a live newborn
weighing 2950g and an Apgar score of 9/ 9. Satisfactory postpartum evolution. The
prenatal consultations of this pregnant woman were important since they allowed the
identification of risks in order to carry out timely interventions, minimizing these risks,
obtaining a good perinatal result.
Keywords: antiphospholipid syndrome, thrombosis, pregnancy
INTRODUCCIÓN
El síndrome antifosfolipídico (SAF) es una enfermedad sistémica autoinmune que
se caracteriza por la aparición de trombosis, venosas y arteriales, complicaciones
obstétricas y títulos elevados de anticuerpos antifosfolipídico (AAF). Se puede
presentar como una patología aislada en más del 50% de los casos o estar
asociado a otra enfermedad autoinmune, en la mayoría de las ocasiones al Lupus
Eritematoso Sistémico (LES).
1
Los datos epidemiológicos indican que la incidencia es
de alrededor de cinco casos nuevos por cada 100,000 personas al año mientras que la
prevalencia es de 40-50 casos por cada 100,000 habitantes.
2
La existencia de un SAF
durante el embarazo es una situación de riesgo para la madre y el feto. Por un lado,
ciertas complicaciones del embarazo, como abortos espontáneos tempranos, muerte
fetal en el útero y otras patologías obstétricas de origen vascular, son parte integrante
de las manifestaciones clínicas de este síndrome. Esto puede ocurrir en cualquier
momento durante su embarazo, pero es más común entre los 3 y 6 meses.
3
Los
criterios clasificatorios del SAF fueron establecidos por primera vez en 1998, en la
Conferencia Internacional de AAF celebrada en Sapporo (Japón). Posteriormente, en
2005, se efectuó una revisión de esos criterios durante la Conferencia Internacional de
Sydney (Australia).
3
Allí se establecieron criterios clínicos y de laboratorio.
Criterios clínicos
1.Fenómenos trombóticos
a) Uno o más episodios clínicos de trombosis arterial, venosa o de pequeños vasos en
cualquier órgano o tejido.
b) La trombosis debe confirmarse mediante estudios de imagen, Doppler o histológicos,
con la excepción de la trombosis venosa superficial.
c) Para la confirmación histopatológica, debe estar presente la trombosis sin evidencia
de inflamación en la pared vascular.
2. Manifestaciones obstétricas
a) Una o más muertes idiopáticas de un feto morfológicamente normal a partir de las 10
semanas de gestación, con una morfología fetal normal confirmada por ecografía o por
un examen directo del feto.
b) Uno o más nacimientos prematuros de un neonato morfológicamente normal a partir
de las 34 semanas de gestación, debido a preeclampsia grave o eclampsia, o a una
insuficiencia placentaria grave.
c) Tres o más abortos consecutivos antes de las 10 semanas de gestación, una vez
excluidas otras causas como anomalías en la anatomía materna, alteraciones
hormonales o cromosómicas paternas y maternas
Criterios de laboratorio:
1. AAC de isotipo IgG o IgM en sangre, presentes a título moderado o alto, en 2 o más
ocasiones, separadas al menos 12 semanas, determinados mediante técnica de ELISA
para AAC dependientes de B2GP-1.
2. AL presente en plasma, en 2 o más ocasiones separadas al menos 12 semanas,
determinadas de acuerdo con las directrices de la Sociedad Internacional de Trombosis
y Hemostasia, a saber:
a) Prolongación de las pruebas de coagulación dependientes de fosfolípidos
demostrada con las pruebas de cribado, por ejemplo, el tiempo de tromboplastina
parcial activado, tiempo de caolín, tiempo de Russell, tiempo de protrombina diluido o
tiempo de textarina.
b) No corrección de la prolongación del tiempo de coagulación en las pruebas de
cribado al añadirle plasma pobre en plaquetas.
c) Acortamiento o corrección de la prolongación del tiempo de coagulación en las
pruebas de cribado al añadirle fosfolípidos.
d) Exclusión de otras coagulopatías, como el inhibidor del factor VIII.
3. Anticuerpos B2GP-1 de isotipo IgG o IgM en sangre, presentes a título moderado o
alto, en 2 o más ocasiones, separadas al menos 12 semanas, determinados mediante
técnica de ELISA.
El diagnóstico de SAF exige al menos un criterio clínico y otro de laboratorio. La
presencia de AAF se debe verificar en ≥ 2 ocasiones con un intervalo de al menos 12
semanas.
El objetivo del trabajo responde al interés actual por el SAF-O debido a su impacto en la
morbi-mortalidad materno fetal y su desafío para la Atención Primaria de Salud.
PRESENTACIÓN DEL CASO
Femenina de 26 años de edad, raza blanca, procedencia rural, nivel educacional
preuniversitario, ocupación ama de casa. Religión: evangelista. Familia nuclear,
pequeña y funcional, presenta buenas condiciones higiénicas sanitarias y constructivas
de la vivienda. Antecedentes patológicos personales: HTA Crónica, Obesidad grado III,
Rh negativo Historia obstétrica: Gestas: 3 Parto: 2 distócico Abortos: ninguno
Primer embarazo: CUIR de inicio precoz, Preeclampsia Grave con Hematoma
Retroplacentario por lo que hubo que realizar cesárea en la semana 34 con una muerte
neonatal precoz por una sepsis.
Segundo embarazo: embarazo hace 10 meses que curso con HTA Crónica con
Preclampsia sobreañadida a las 22 semanas, comenzó con compromiso fetal por lo que
se decide traslado para Cuidad Habana para mejor manejo del CUIR de inicio precoz,
Oligoamnios Severo, por lo que se realizó cesárea a las 32 semanas con un recién
nacido peso 1236 g Apgar 5/7.
Historia del embarazo actual (tercero)
Atención Preconcepcional: A pesar que se registra seguimiento y acciones de
planificación familiar, la gestante nunca quiso utilizar ningún método anticonceptivo
por su religión. Se realiza captación precoz con 7 semanas, seguida por ultrasonido
diagnóstico 6/4/23 para 7,3 semanas. Evaluación como riesgo relevante por
sospepecha de síndrome antifosfolipídico, obeso grado III, HTA crónica sin
tratamiento. Riesgo de diabetes gestacional, riesgo de enfermedad
tromboembólica, Rh negativo y período intergenésico corto. Seguimiento diario por
cmf y semanal por ginecobstetra del área e ingreso hospitalario a las 12 semanas
según protocolo. En el primer trimestre confirmado el embarazo se comienza con
tratamiento con progesterona 250 mg vía intramuscular hasta las 36 semanas de
embarazo, aspirina dosis oral 150 mg al día hasta las 36 semanas y fraxiparina 0,3
ml subcutáneo diario hasta los 42 días del puerperio, además del tratamiento
antihipertensivo con hidralazina y nifedipino.
Resultados de exámenes complementarios.
Hb 149 g/L
Triacilglicerido 2.3 mol/l
Hto: 0.43
Proteínas totales: 70
mol/l
VSG: 12
Albúmina sérica: 23
mol/l
PCR negativo
Coagulograma: normal
Creatinina: 69 mol/l
Glicemia 4,9 mol/l
Colesterol: 5,2 mol/l
Ácido úrico: 261 mol/l
Grupo y factor: B negativo
Prueba de Coombs: negativa
Proteinuria de 24 horas: 0.36 g/l
DISCUSIÓN
El SAF constituye unas de las enfermedades autoinmunes que con mayor frecuencia se
asocia con pérdidas fetales a repetición durante el embarazo. Así con otras alteraciones
obstétricas en las que se destaca Preclampsia prematuridad, insuficiencia placentaria
sufrimiento fetal y enfermedad troboembólica materna arterial o venosa.
4
No obstante
en Cuba aún no contamos con datos cuya solidez nos permita conocer la prevalencia
general del síndrome en mujeres embarazadas. Por lo que las autoras del trabajo
realizaron un estudio en el mes de abril del 2023.
En las pacientes con SAF es
obligatoria una valoración preconcepcional por el especialista en enfermedades
autoinmunes, que permitirá estimar el riesgo materno-fetal, determinar la seguridad
de los fármacos e informar sobre los posibles riesgos y complicaciones. En caso de
requerir tratamiento antitrombótico debería realizar una visita educativa con
Hematología.
Tomando en cuenta los resultados de Bustillos Dávila y Andrea
Estefanía,
5
en su investigación, con frecuencia el SAF-O conlleva la aparición de
abortos frecuentes y malos resultados obstétricos como hipertensión arterial
(preclampsia), recién nacidos bajos peso y partos prematuros. Dato que coincide con el
presente caso ya que la gestante tuvo dos nacimientos prematuros uno a las 34
semanas con fallecimiento del recién nacido y el otro a las 32 semanas de gestación,
los dos debido a preclampsia grave.
La patología del embarazo resulta compleja para la Atención Primaria de Salud pues
sus acciones requieren de un trabajo temprano desde la condición de riesgo
preconcepcional con una buena planificación familiar. Autores europeos recomiendan
que las pacientes sean evaluadas en la consulta de riesgo preconcepcional para decidir
el momento justo en que estén compensadas. De igual modo, el seguimiento se
realizará mensualmente desde el primer trimestre y partir de las 15 semanas será
quincenal. Se sugiere planificar la inducción del parto en la semana 37-38 en ausencia
de anormalidades.
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El caso en estudio se realizó un total de 22 consultas prenatales
con seguimiento quincenal en el primer trimestre y luego semanal en 2 y 3 trimestre, se
planificó su cesárea en la semana 39 según los protocolos de actuación, teniendo un
resultado perinatal favorable con respecto a los 2 embarazos anteriores.
De acuerdo a la clasificación de SAF de 2005
3
, las tres manifestaciones del SAF son
muerte fetal intrauterina inexplicable (IUFD) a ≥ de 10 semanas de gestación, embarazo
pretérmino ≥ 34 semanas debido a preclampsia severa o rasgos reconocibles de
insuficiencia placentaria o al menos 3 embarazos perdidos de forma inexplicable y
consecutivos antes de las 10 semanas. Un estudio encontró que la IUFD fue el más
frecuente signo de SAF y se relacionó con complicaciones maternas
7
, elemento que
coincide con en el presente caso.
El principal objetivo del manejo SAF es la prevención de los episodios trombóticos o de
las complicaciones obstétricas. El tratamiento debe comenzar lo más precozmente
posible, incluso antes de la gestación. Los investigadores coinciden en que el primer
paso terapéutico es el antiagregante plaquetario sólo en pequeñas dosis de aspirina si
no hay trombosis. Se añade anticoagulantes: Heparina, si existe antecedente de
enfermedad trombótica y las Inmunoglobulinas se utilizan si lo anterior falla.
8
La
gestante durante su atención prenatal y posnatal presentó tratamiento con aspirina y
fraxiparina
de acuerdo a los protocolos vigentes cumpliendo así las pautas de
tratamiento establecidas. Además, el tratamiento del SAF-O debe incluir a un equipo
multidisciplinario de especialistas: obstetras, inmunólogos, hematólogos e internistas
maternos fetales, que tengan experiencia en el manejo del síndrome. El éxito del
tratamiento se basa no solo en la intervención medicamentosa, sino también en el
estricto control y seguimiento durante todo el embarazo e inclusive en el período
preconcepcional y post-concepcional.
En la bibliografía médica internacional se reconoce ampliamente esta entidad clínica, a
pesar de su relativa baja incidencia, pero a juicio de las autoras, en nuestro medio y en
Cuba aún no se establece como diagnostico diferencial al estar frente a gestantes con
una historia obstétrica desfavorable, incide además la baja cobertura de medios
diagnósticos para detectar los anticuerpos AFL lo que constituye una barrera para el
personal de salud a la hora de realizar el diagnóstico.
CONCLUSIONES
El presente caso tuvo como manifestaciones obstétricas para el diagnóstico de SAF dos
nacimientos prematuros con neonatos morfológicamente normales que a partir de las
34 semanas de gestación presentaron complicaciones, debido a preclampsia grave o
eclampsia, o a una insuficiencia placentaria grave. La misma llevó tratamiento con
aspirina y
fraxiparina permitiendo resultado perinatal favorable.
Durante la gestación
en las pacientes con síndrome de anticuerpos antifosfolípidos continúa siendo una
entidad de alto riesgo materno y fetal que supone un reto que debe enfrentar el equipo
multidisciplinario en la atención primaria de salud.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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